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协和医事︱我院首次用自体血回输技术抢救一位凶险性前置胎盘伴植入的“熊猫血”孕妇
   出处:妇产科 郭仪静;麻醉科 刘俊乐

随着二孩政策的开放以来,我院接收的高龄高危孕产妇呈井喷式增长。妊娠合并胎盘植入、前置胎盘、疤痕子宫的病例显著增多,发生产后大出血风险大大增加。

今年34岁的再婚妈妈小钟此次是第三胎,前两次均是剖宫产分娩,不幸的是此次妊娠胎盘广泛附着在子宫前壁,盖住宫颈内口,并考虑有胎盘植入的可能,这也就是令每位产科医生紧张的凶险性前置胎盘伴胎盘植入!

更为雪上加霜的是,小钟还是一名O型Rh阴性血孕妇,也就是人们常说“熊猫血”。由于该患者病情复杂凶险,从龙岩当地医院历经多方转诊,最终急诊收治入我院产科。

像小钟这种情况非常危险,2次的剖宫产史,脐水平面以下的广泛区域胎盘后间隙消失,未见肌层回声,明确提示凶险性前置胎盘伴胎盘植入,这在生产时甚至是生产前,随时有可能大出血,轻则切除子宫,重则性命不保。

该患者只能进行剖宫产分娩,手术时极有可能发生灾难性大出血。但近日来全省各大医院均出现“血荒”,特别是O型Rh阴性“熊猫血”,省血液中心调度全市之力,仅能备出2U的悬浮红细胞。更不利的是该名孕妇的术前血色素仅80g/L,所以并不适合贮存式自体输血。

为保母儿平安,我院产科联合麻醉科、输血科在手术头一天进行了大讨论。

我院虽已较好开展各种血液保护措施,但在过去,产科由于羊水污染、胎儿红细胞污染、凝血问题等原因限制了产科回收式自体输血技术的开展。但近年的研究已证实,回收式自体输血对孕妇及胎儿健康无不良影响,在血源不足、产科大出血救治中发挥了重要作用。

在产科张延珍主任及主刀罗嘻主任主持下,联合全科各级医师进行了周密讨论,全面设计手术方案,对手术中可能出现的情况部署了应对措施,大胆提出了产科自体血回输的设想。

针对这种情况,麻醉科详细复习病史,张良成主任高度重视,多次主持麻醉科内讨论,陈文华、张燕飞、翁险峰主任积极献策,因地制宜制定了详细的麻醉预案,并邀请心外科的叶建熙主任鼎力相助,采用Rh阴性血型产妇自体血回输的方法,既避免了输血反应、降低了病人的负担,又最大限度减少了宝贵Rh阴性血源的浪费。

1月10日上午,一场没有硝烟的战争在我院第二手术室里拉开序幕。主刀医生罗嘻主任早早到达手术室,排兵布阵,助手陈红主任,李全荣总住院医师、戴伟超住院医师;责任麻醉师刘俊乐,麻醉科张良成、张燕飞主任等;手术室护士王伟榕,助产士张碧端,儿科医生杨景辉全部到位做好准备。

进入手术室后,麻醉医生在超声引导下行有创动脉穿刺检测,中心静脉穿刺置管检测中心静脉压,而后进行硬膜外麻醉,同时准备好自体血回输设备。

一切就绪后手术有条不紊开始,打开腹腔,果然与预期的一样,不仅子宫与膀胱、大网膜致密粘连,子宫下段极度菲薄,子宫前壁、下段见大量怒张血管,尽量避开血管部位切开子宫,因胎盘广泛植入前壁,子宫切开穿透胎盘后出血还是十分汹涌。

为了避免新生儿失血,迅速徒手娩出新生儿,立即上止血带止血。由于胎盘1/2面积植入肌层并呈穿透性植入浆膜层,上缘达宫底,下至宫颈内口。短短10分钟的出血已达近1000ml,该患者胎盘大面积植入致产后大出血,且系第三胎,患者无再生育要求,产科立即予以施行次全子宫切除术。患者术中仅出血1500ml,收集腹腔内积血,过滤分离后回输血260ml,输悬浮红细胞2u,患者生命征平稳,无诉不适,母儿平安,安返病房。

此例手术是我院产科首例自体血回输手术,也是全省首例Rh阴性血凶险性前置胎盘产妇自体血回输,为今后的产后出血的抢救,积累了经验。Rh阴性稀有血型、前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、多次妊娠、多次剖宫产史、多胎妊娠等预计存在输血风险的孕妇均可使用产科回收式自体输血。

自体血回输避免了输血引起的传染病,避免了输血引起的免疫反应,缓解了血源的紧张,节省开支,对产科大出血救治发挥重大作用,众多高危产妇将因此受益,值得大力开展。


图1 术前影像学提示前置胎盘伴植入


图2 术前麻醉医师做好各项准备


图3 手术紧张进行中


图4 回收式自体输血设备


图5 术中见胎盘穿透性植入


图6 初生宝宝2.5kg,一般情况良好


图7 胎盘在位次全子宫切除标本,穿透性胎盘植入全层,仅剩浆膜层